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下面附上一則新聞讓大家了解時事

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 擺烏龍 專家批SOP訓練不足

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中國時報【魏怡嘉╱台北報導】

連日來台大、中國附醫及成大多家醫學中心洗腎連續出包，遍及北、中、南，台灣腎臟醫學會理事長盧國城表示，成大洗腎室的問題為漂白水誤裝透析藥水空瓶，樣態與另兩家醫院加護病房接錯管不同，但都凸顯人員SOP的訓練不足，事實上，裝錯瓶的問題並非無法預防，有醫學中心即訓練透析室護理人員，不是自己開封的透析藥水絕對不用。

盧國城指出，以成大的案例來看，透析藥水應與清潔的漂白水兩區分隔開才對，有可能是打掃人員未注意，先是便宜行事將漂白水裝進透析藥水空瓶，接著又誤將其置入於透析藥水區，導致護理人員拿錯。

至於為何執行透析護理人員，未能及時發現透析藥水是有刺鼻味道的漂白水？盧國城指出，如果透析藥水瓶身是白色的，的確很難看的出來，漂白水若濃度很低，護理人員戴著口罩有可能是聞不出來的，一時間的確會無法分辨發現，但如果加強人員SOP訓練，例如對透析藥水一再確認，就有機會發現分毫的異常，即時阻止錯誤的發生。

新光醫院腎臟科主治醫師呂至剛表示，洗腎室床數眾多，有時候上百床，護理人員不免要換班，所以每個環結都要先設想到並落實訓練，才能預防錯誤。

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